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Rafael Bengoa Rentería

´No es cierto que la gestión sanitaria privada sea mejor que la pública´

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Rafael Bengoa Rentería.
Rafael Bengoa Rentería.  lne

Asesor sanitario del presidente Barack Obama. Su experiencia al frente de la Consejería de Sanidad del País Vasco y como directivo de la OMS le ha llevado a formar parte del equipo de asesores que orientará el "modus operandi" de la reforma sanitaria de Estados Unidos. Bengoa es partidario de fomentar la comunicación entre primaria y especializada para evitar que se duplique el 20 % de las pruebas. Bengoa dice que es falso que la gestión privada sea más resolutiva.

PABLO ÁLVAREZ VALENCIA Rafael Bengoa Rentería (Caracas, Venezuela, 1952) ha sido consejero de Sanidad y Consumo del País Vasco entre 2009 y 2012, con el Gobierno del PSOE. Doctor en Medicina por la Universidad del País Vasco, ha completado su formación en el extranjero -particularmente en el Reino Unido- y ha trabajado durante 15 años en la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde ocupó hasta 2006 la dirección de Sistemas de Salud. Forma parte del equipo de asesores que ayudará al Gobierno de Barack Obama a diseñar y poner en marcha la controvertida reforma sanitaria en Estados Unidos.

En la búsqueda de fórmulas que garanticen la viabilidad del sistema sanitario público, usted apuesta por construir una atención primaria más resolutiva, ¿cómo?
Hay que hacer dos movimientos. Por un lado, desarrollar la medicina no presencial, es decir, determinar qué es lo que puede hacerse en casa y controlar a distancia con algunos "gadgets", partiendo de un concepto probado clínicamente: que la mayor parte de los enfermos crónicos se descompensan despacio, y por lo tanto sus organismos van diciendo cosas en casa bastante antes de que se compliquen y aparezcan en urgencias.

La propia casa es el mejor hospital.
La clave estriba en ver si el domicilio puede convertirse en centro de cuidados o, por lo menos, en centro de información sobre qué cuidados necesita uno. Enviar esa información al hospital y a la atención primaria, donde hay unas personas vigilando que el diabético, el hipertenso, el enfermo renal, etcétera, siguen estando bien. La idea es asegurar que se puede enviar profesionales sanitarios a esos domicilios antes de que el paciente se descompense y requiera hospitalización. Esto es posible hacerlo tecnológicamente, pero el problema es que el sistema sanitario no está en esta clave, sino en clave de rescate, en clave pasiva. El modelo actual es como reparar un coche cuando ya tiene varias averías, en lugar de intervenir antes. Por otro lado, es necesario dar un mayor margen de actuación a los profesionales de primaria, y facilitar su conexión con la especializada. Se trata, por ejemplo, de propiciar que los médicos de los centros de salud puedan estar en contacto dos horas diarias con los de especializada para plantearles situaciones de pacientes y pedir su parecer.

¿Habla usted de hacer una inversión en atención primaria que, a la larga, produciría un ahorro global?
En la parte diagnóstica sí, una inversión tecnológica que reduzca el volumen de enfermos que han de ser enviados a las consultas externas de los hospitales. Y luego es posible descentralizar los procesos de rehabilitación bastante más de lo que lo están actualmente. Sigue habiendo muchos procesos de rehabilitación que se hacen en un centro hospitalario complejo, que está lejos, y que podrían hacer cerca, en un centro de salud. Y eso no requiere una gran inversión.

¿Cuál es la clave?
La cuestión es ver en qué ámbitos la atención primaria puede tener un mayor protagonismo y descargar en parte el trabajo de los hospitales. Pero eso exige estar en clave proactiva y no en clave pasiva, y hablo tanto del sistema como de los pacientes. También es necesario desarrollar más ampliamente la hospitalización a domicilio posterior al alta. Los estudios indican que es rentable. Lo que uno quiere es no crear barreras, porque eso provoca una mayor pasividad del paciente, que va a terminar en urgencias y el 50 % va a ser ingresado, lo cual es más caro que intervenir antes.

¿Prevé un colapso de la sanidad pública española si no se adoptan medidas de reforma?
No, porque el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sido muy eficiente y muy eficaz. Tenemos una de las mayores longevidades del mundo, una mortalidad infantil envidiable, un sistema de salud que se mueve con un 8 % del producto interior bruto (PIB), sumando el sector público y el privado... Es un sistema eficaz donde los hubiera, igual o más que otros modelos europeos, que están en el 10 o el 12 % del PIB. La historia del SNS es la historia del mayor éxito de gestión pública en la historia española.

¿Qué opina de la reforma sanitaria que se va a aplicar en Madrid?
El debate público versus privado es, en parte, artificial. Simplemente pretende sacar mejores resultados de cada pieza fragmentada sobre el falso supuesto de que la gestión privada obtiene mejores resultados porque es más resolutiva. Este concepto es falso, tiene algo de mito. No es cierto que la gestión sanitaria privada sea mejor que la pública. Si fuera cierto, en España el gasto sanitario no estaría en un 8 % del PIB. Lo que se da en España es absolutamente espectacular, tanto en cantidad como en cantidad, con unos resultados muy buenos. Si está funcionando bien, lo que hay que hacer es reforzarlo. Y si una comunidad está convencida de que la gestión privada es mejor que la pública, que lo pruebe. Tenemos que alejarnos de un debate ideológico, que da más calor que luz, y probarlo en un sitio, y ver qué sale. Lo que no vale es hacer las cosas, no evaluar y luego generalizar. Hay gente que dice que ya se han evaluado diversos modelos privados en España, pero lo cierto es que no han sido un enorme revulsivo en los lugares en los que se han hecho. Entonces, ¿por qué copiarlos?

¿Existe un problema grave en la resolución de la patología intermedia?
Sí, pero eso se debe a que, por el momento, están absolutamente fragmentadas la atención primaria y la hospitalaria. Si uno no tiene a los profesionales conectados con sistemas de información se duplican el 20 % de las pruebas. Lo lógico es invertir para conectar a la primaria con los hospitales y así evitar que se dupliquen esas pruebas... Al evitar esa duplicación, se acortan las listas de espera y se garantiza mayor seguridad clínica. Estamos otra vez en el terreno de intentar integrar la trayectoria del paciente de una forma más acorde con el siglo XXI, y no seguir gestionando a ese paciente con un modelo en el que cada estructura está separada y vuelve a repetir lo que ya se le había hecho.

¿Le parece preocupante que en España haya 17 sistemas sanitarios autonómicos distintos en prestaciones, estructura y modelo retributivo...?
Me preocupa mucho más que no exista un proceso y un sistema en España que consiga llevar rápidamente el conocimiento de un sitio a otro. La línea actual seguida por el ministerio conseguirá algunos ahorros, pero no afectará el fondo de la cuestión. Esos recortes son una venda artificial: el sistema sigue sangrando por dentro. Para que no se siga creando deuda es necesario entrar a cambios estructurales, especialmente conseguir la corresponsabilización de los usuarios, la integración de niveles asistenciales, la activación de la medicina no presencial y la monitorización a distancia. Es decir, una medicina más proactiva que reactiva. Una política de recortes o de privatización no consigue ese cambio de reactivo a proactivo: son sólo parches. Creo que estamos equivocándonos en el modelo de funcionamiento de un país descentralizado.

¿Debería asumir el ministerio un papel de mayor liderazgo?
Tiene un papel regulatorio básico en recursos humanos, pero le falta esta vertiente que sería una especie de pequeña Organización Mundial de la Salud en la que hubiera un grupo de personas que está a la escucha, que tiene muy buenas conexiones con todo el país en cuestiones técnicas, y que anda diseminando información muy rápidamente. Eso legitimaría muchísimo más a un ministerio que esté trabajando todo en clave de uniformidad.

¿Ha sido elegido miembro del equipo asesor del Gobierno de Obama para diseñar la reforma sanitaria de Estados Unidos. ¿Cuál es su perspectiva?
No voy a trabajar directamente con la Administración americana, sino haciendo lo que hice hace 16 años con la reforma Clinton, cuando me invitaron a participar en una batería de reuniones con otros expertos europeos para aportar nuestra perspectiva. La reforma americana supone que todos los ciudadanos del país han de estar cubiertos con un tipo de seguro. Hasta ahora, eso no era obligatorio. Esto quiere decir que hay que dotar de un seguro a unos 44 millones de ciudadanos, casi como toda España. Y hacerlo en un sistema de salud que es caro. Ese proyecto exige diseñar el modelo asistencial que se les va a ofrecer, que va a girar alrededor de la cuestión de los crónicos, la atención domiciliaria, cómo se mejora la atención primaria, cómo se evitan las hospitalizaciones y las visitas a urgencias innecesarias... De ahí el interés de lo que estamos haciendo en Europa.

¿Hay que pensar en un modelo similar al de España?
No, va a ser muy diferente, porque van a ser seguros privados y proveedores privados, con financiación pública en algunos casos. Aunque el sistema es diferente, la línea maestra que deberán seguir será parecida, con los cambios mencionados antes, ya que predominará una demanda creciente debido a los crónicos. Es hora de dedicarse a "integrar ladrillos" como se está haciendo en Escocia, Dinamarca, Gales y el País Vasco, y no construir nuevos ladrillos. Me explico: cuando el pagador sea público, y obliga indirectamente al pagador privado -o sea, los seguros-, a todos sus proveedores se les está diciendo que no pueden seguir trabajando de forma independiente; que tienen que integrar la primaria y la hospitalaria; que tienen que atender a sus clientes mejor en casa... En ese sentido, en Europa vamos más adelantados, pero hay organizaciones americanas que van muy adelantadas. Salvando esas diferencias entre privados y públicos, el sistema americano va a empezar a parecerse un poquito más al de aquí, sobre todo al nivel de la provisión de los servicios locales que tenemos que poner en marcha.

Si la reforma Obama sale bien, ¿puede ser un modelo para España?
En muchos sitios de España ya se está trabajando en esa dirección. De ahí que sea interesante que empiecen a colaborar los dos lados del Atlántico. Eso exige asegurar que el conocimiento se mueva rápidamente a ambos lados y podamos avanzar todos en la misma dirección. Ya es evidente que no podemos seguir con el modelo fragmentado actual, donde el paciente no tiene una trayectoria limpia de la A a la Z, en esa fragmentación se pierde mucho dinero.

¿Qué costará?
Los que la critican, los republicanos, dicen que va a ser absolutamente prohibitiva; el Partido Demócrata dice que no. Los americanos dedican a sanidad un 17% del PIB, más del doble que España. Ellos saben que no sólo tienen un problema sanitario, sino también un problema económico.

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