En el siglo XIX las fábricas necesitaban trabajadores. Las ciudades entonces eran relativamente pequeñas mientras el campo estaba muy poblado. En él las familias pasaban fatigas y miserias. Emigrar era una necesidad. Las fábricas absorbían esa energía que precisaban para producir, energía que cambiaban por salarios de hambre. Lejos de mejorar sus condiciones, los campesinos emigrados cayeron en una miseria aún mayor. Si antes vivían hacinados en chozas compartiendo su vida con los animales, ahora lo hacían en chabolas en los arrabales de las fábricas donde permanecían 12 horas diarias. Las aguas se contaminaban con las heces, los sueldos no alcanzaban para alimentar a toda la familia, en el trabajo sufrían accidentes y contraían enfermedades que los expulsaban de la cadena, como eslabones sustituidos por otros. Surge la medicina social como una voz contra esa explotación que se denuncia desde muchos ámbitos. A finales de siglo se empiezan a proponer sistemas que aseguren la asistencia sanitaria a los trabajadores. Es la Seguridad Social, que incluye también un sistema de pensiones y de bajas laborales. El modelo de asistencia sanitaria dependiendo del trabajo se denomina bismarckiano, pues fue ese gobernante el primero que lo puso en práctica: se detrae del salario una cantidad para administrar esas prestaciones al trabajador y la familia. En el Reino Unido, en la década de 1940 el Estado decidió cubrir las necesidades sanitarias de toda la población, se crea el Sistema Nacional de Salud. Es el denominado modelo Beveridge, que se sostiene con los impuestos. Todavía hay un tercer sistema que se desarrolla en los países socialistas de la órbita de Rusia.
Es mejor el modelo Bismarck o Beveridge. Hay que distinguir financiación de regulación y provisión. En cuanto a lo primero, la pregunta es si el sistema, el que sea, asegura que todos los ciudadanos están debidamente atendidos y que la enfermedad no producirá una quiebra económica en la familia. Hay que examinar cómo se realiza el acopio de fondos, sean del Estado, bien por impuestos o seguro obligatorio de enfermedad, privados en forma de seguros o pago por servicios, ONG, donaciones internacionales, etcétera. Y cómo esto se gestiona para proveer los servicios.
La financiación es un problema de envergadura, un problema que se agudizará en los próximos años debido a que el coste de la salud es cada vez mayor. Y en el siglo XXI la salud se ha convertido ya en un derecho y como tal lo debe garantizar el Estado. En mi opinión, lo mejor es a través de los impuestos y que el mismo Estado regule y provea. Hay otras opciones. Para mí, la peor es obligar, por ley, a suscribir un seguro, la alternativa que eligieron los norteamericanos. Tiene la ventaja de la libertad, uno compra aquel seguro que se adecua a sus aspiraciones y, por otra parte, obliga a los proveedores a competir, lo que en principio repercute en mejores precios y prestaciones. No funciona así. Intermedia es la opción de dar un cheque a los ciudadanos para que compren el seguro, un seguro que está obligado a ofrecer un paquete mínimo diseñado por el Estado. Ellos, los seguros, compran los servicios, en el caso de Holanda en su mayoría al Estado.
En la forma de financiar y proveer se ha colado una modalidad denominada Asociación Pública Privada (APP) de importante implantación en Inglaterra y no poco en España. La entidad privada financia y construye el hospital y lo explota durante el tiempo de la concesión. El Estado le asigna una población y le paga una cantidad fija, que puede ser per cápita o por acto médico. En Alzira, que es el caso más notable de España y que ahora está en la prensa, la Generalitat Valenciana daba una cantidad anual por persona asignada. Se excluía la farmacia extrahospitalaria. Hay mucha discusión sobre si esto ha sido beneficioso para los ciudadanos, los trabajadores y las arcas del Estado. Parece que lo es para los inversores: en Inglaterra y Gales unos 1.000 millones de euros en 7 años. Mientras, una comisión de Expertos de la CEE en 2014 decía: «La principal conclusión es que no hay suficiente información para evaluar la provisión de servicios sanitarios públicos por las APP en comparación con la convencional», se fija en la prestación, el Fondo Monetario decía en 2016: «Las APP han resultado en grandes costes y riesgos fiscales. A esto se añaden los sesgos gubernamentales y la posible manipulación de las APP. Un trato inadecuado de los presupuestos y de las estadísticas permite a los gobiernos ignorar el impacto de las APP en la deuda pública y el déficit» se centra en la financiación.
La salud es un negocio, un buen negocio. Si el lucro resultara de una mejor eficiencia en la prestación de servicios, hay mucho espacio para ello, bienvenido porque de ello se beneficiarán también los pacientes. Pero la regulación no es capaz de vigilar y asegurar que esto sea así.
