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Dudas y certezas en la segunda ola

Los hospitales vuelven a notar la presión de ingresos de enfermos de covid-19. La segunda ola de la pandemia no se ha demorado. Cuatro especialistas analizan qué hemos aprendido y qué no

Los doctores Javier Millán, Álvaro Castellanos, Rosario Menéndez y Miguel Ángel Roig, en el exterior del Hospital La Fe de València M. A. Montesinos

La segunda ola de la covid-19 nos ha cogido más preparados, pero seguimos muy verdes. Cuatro jefes de servicio del Hospital La Fe de València analizan qué hemos aprendido y qué no, los tratamientos, las perspectivas de la vacuna y otras incertezas

En plena segunda ola de la pandemia de la covid-19, las preguntas son obligadas: ¿Qué aprendimos de la primera? ¿Tenemos medicamentos más efectivos? ¿Estamos más concienciados para evitar los contagios? ¿Ha mutado realmente el virus? Aestas y otras cuestiones responden varios médicos del Hospital La Fe de Valencia de especialidades relacionadas con el reto sanitario más grande al que nos enfrentamos desde 1918. Con 44.037 fallecidos (cifra actualizada el jueves pasado) en España desde la llegada del virus en febrero, el sistema de salud pública ha tenido que aprender a la fuerza. Como en una guerra, cada día de lucha, cada muerto que se suma a la lista, es también un motivo de aprendizaje. Hay buenas y malas noticias. A saber: El SARS-Cov-2 es hoy más contagioso que hace unos meses, pero es menos letal entre la población no envejecida; ha habido muy pocos avances en los tratamientos para frenar el virus en los pacientes sintomáticos, pero sobreviven más enfermos graves que antes gracias a las mejoras en las técnicas y los equipamientos de las UCI y, lo que es más importante, hay un mayor control de la enfermedad gracias a los sistemas de rastreo y a la menor carga viral que entra en cada nuevo enfermo, lo que permite mejores índices de supervivencia.

El virus también ha provocado un desgaste, como es lógico, entre el personal sanitario por la sobrecarga de trabajo, la reducción de las vacaciones y el estrés psicológico, como ocurre a los médicos militares en los conflictos bélicos. ¿La vacuna? Se espera como agua de mayo, pero hay consenso en que hay que ser prudentes por motivos diversos: falta conocer su efectividad en la población real y la vida no se empezará a normalizar hasta que, como mínimo, haya entre una gran parte de personas inmunizadas. Entre tantas cuestiones, hay una laguna todavía sin resolver. El gran enigma. La comunidad científica desconoce qué hace más sensibles a las personas a desarrollar un cuadro leve o grave. Un misterio que, tras más de nueve meses de pandemia, no tiene explicación conocida. 

"Globalmente podemos hablar de un fracaso colectivo"

Álvaro Castellanos - Director del área de Medicina Intensiva del Hospital La Fe

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El doctor Castellanos, intensivista, conoce muy bien el virus en su estado más agresivo, puesto que recibe a los pacientes que llegan a la sala UCI. La situación, asegura, está más controlada en el área más crítica. «En los pacientes graves, especialmente en los que precisan un respirador mecánico, ha demostrado efectividad la dexametasona, un fármaco bien conocido desde hace años, con acción antiinflamatoria y que reduciría la progresión de la lesión pulmonar provocada por el virus hacia la fibrosis. El tratamiento de apoyo de las disfunciones orgánicas provodadas por la covid-19 que realizamos en la UCI también ha mejorado. Conocemos mejor la evolución y las complicaciones esperables de esta enfermedad, pero aún no disponemos de un fármaco realmente efectivo para todos los casos», explica. Falta mucho camino por recorrer en casi todos los frentes, asegura. Especialmente, en la sensibilización colectiva. «Globalmente podríamos hablar de un fracaso colectivo, ha habido falta de información, desconocimiento y exceso de confianza en la población y en los dirigentes», asevera. «Se ha avanzado en el rastreo, detección, diagnóstico, aislamiento y tratamiento de los pacientes. También se ha mejorado en el aprovisionamiento en general, especialmente en el equipamiento de las UCI. Sin embargo, los resultados que estamos observando están por debajo de lo esperable después de la experiencia de la primera ola. Seguimos necesitando más pruebas y más rápidas que permitan un diagnóstico y aislamiento precoz de los casos», explica.

Álvaro Castellanos, Javier Millán, Rosario Menéndez y Miguel Ángel Roig, en el Hospital La Fe de València Miguel Ángel Montesinos

El escalonamiento de los casos, ahora, es un factor trascendental para un mejor control de la pandemia. «Un aspecto muy importante que causó una gran mortalidad en la primera ola fue la afluencia masiva de pacientes a los hospitales, lo que impidió una atención inmediata adecuada en el lugar más apropiado. En esta segunda ola, los ingresos se han producido de forma más escalonada lo que ha permitido una atención más óptima», afirma. «Pero el virus está muy extendido, tiene una gran capacidad de contagio, fundamentalmente por su afinidad por la faringe que provoca cargas virales muy elevadas en personas infectadas que estarán asintomáticas y contagiando a otras personas hasta que el virus llegue a las vías respiratorias bajas y produzca síntomas. Esta característica dificulta enormemente la detección y el aislamiento de casos y contactos. Durante los próximos meses creo que seguiremos sufriendo brotes y rebrotes», añade, además de subrayar la situación del personal sanitario. «En algunas comunidades los profesionales sanitarios apenas han tenido descanso durante el verano ya que en agosto ya empezaron a ingresar pacientes en los hospitales. Aún no nos hemos acostumbrado a ver esta patología como una enfermedad común».

"El problema sigue estando en los contagios en los domicilios. La mayoría de ingresos son por contactos familiares"

Miguel Ángel Roig - Jefe de sección del Área Clínica Médica del Hospital La Fe

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«El sistema sanitario ha ganado músculo», asegura el doctor Roig. Pero estamos, en términos de responsabilidad social, muy lejos de los países asiáticos para afrontar la pandemia. «La logística necesaria en términos de recursos humanos y materiales es ingente y probablemente nunca alcancemos el nivel óptimo, no solo en países como el nuestro, sino en países más desarrollados. Por mucho esfuerzo que realice el sistema sanitario con los cribados de PCR, existe un componente de responsabilidad y disciplina social que, lamentablemente, solo está al alcance de sociedades como las asiáticas donde el bien colectivo está por encima de los derechos individuales», analiza con los datos en la mano. El jefe del área clínica de La Fe señala directamente el problema. «Sigue estando en los propios domicilios, donde existe una falsa conciencia global de ausencia de riesgo. Es como si la gente tuviese interiorizado que alguien a quien quieres no te contagiaría esta enfermedad. La mayoría de casos que requieren ingreso hospitalario vienen provocados por contactos familiares: hijos que contagian a los padres, nietos a los abuelos, etc. Creo que se debería hacer hincapié en este hecho, en campañas dirigidas a la población alertando de ese riesgo», explica.

Afrontamos los próximos meses, según su opinión, con pocas garantías. «Seguimos desenvolviéndonos en el terreno de la incertidumbre y el comportamiento del virus parece depender más del comportamiento de la población, que del hipotético caso de una pérdida progresiva de la virulencia de este coronavirus, que no se atisba en la actualidad».

Más allá del uso efectivo de los corticoides en los casos graves, «se ha avanzado muy poco, por no decir nada, en la disponibilidad de tratamientos. Solo se dispone de un fármaco antiviral (remdesivir) pero sus resultados son decepcionantes, señala.

"Esta pandemia evidencia deficiencias del sistema como las plantillas infradimensionadas de los servicios de Urgencias"

Javier Millán - Jefe del servicio de Urgencias del Hospital La Fe

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Javier Millán ha visto a cientos de enfermos de covid-19 entrar por la puerta de Urgencias del Hospital La Fe. En nueve meses ha aprendido a reconocer mucho mejor al enfermo de SARS-Cov-2, a diferenciarlo de otras patologías respiratorias que ya vivían con nosotros. Con la segunda ola sobre nuestras cabezas, no está tranquilo. «Afrontamos estos meses con mucha preocupación. En estos momentos tenemos ya ingresados a más de 1.700 pacientes covid en nuestros hospitales, lo que representa una ocupación por encima del 15 % de las camas y en el último mes se han triplicado el número de pacientes que precisan de una cama de UCI, con una ocupación que ya supera el 30 % y más de 300 pacientes», explica. Los datos que expone son abrumadores. Le inquieta, también, el grupo de pacientes graves con otras enfermedades. «En el mes de abril se alcanzó un máximo de 390 pacientes covid ingresados en las unidades de críticos. Es importante que los profesionales sanitarios trabajemos más unidos que nunca, que sigamos estrategias comunes porque tenemos que ser capaces de dar respuesta a los afectados por la pandemia pero también a pacientes con otras patologías graves, dependientes o no demorables, de los que no nos podemos olvidar y que en muchos casos, también lo están pasando muy mal», afirma.

Como el resto de sus colegas, subraya la preocupación de la inexistencia de tratamientos realmente efectivos para el coronavirus que se expandió desde Wuhan. «Hemos ido descubriendo tratamientos que no han sido lo eficaces que se esperaban y se han ido publicando resultados con otros fármacos más esperanzadores, como es el caso de los corticoides. También se han publicado guías europeas y americanas con las recomendaciones basadas en la evidencia científica sobre cómo manejar a estos pacientes. Pero todavía queda mucho por aprender…», añade.

La virulencia del SARS-Cov-2, explica el doctor Millán, no da tregua. «En esta segunda ola tenemos una tasa de positividad de las pruebas del 17,53 %, lo que indica que la transmisión de la infección es elevada. Además, hay que tener en cuenta, que estamos diagnosticando más casos ya que hemos pasado de realizar 70 PCR por cada mil habitantes en el mes de junio a más de 200 según los últimos datos publicados», explica. «Y además, a diferencia de lo que ocurrió durante el estado de alarma de marzo a junio, en el que se produjo una reducción muy significativa de las urgencias hospitalarias, que en algunos departamentos llegó a ser del 50-60 %, en estos momentos, las urgencias por procesos ‘no covid’ han alcanzado casi las cifras habituales, lo que condiciona una mayor presión para los centros sanitarios», apostilla.

El jefe de Urgencias de La Fe también habla de desgaste, no sólo en el personal sanitario. Cree que el comportamiento social fue admirable en la primera ola. Pero subraya que la situación es preocupante y envía un mensaje a la población. «En los meses de febrero, marzo y abril la gente mostró un comportamiento ejemplar durante el estado de alarma. Ahora estamos todos cansados, y por eso debemos seguir insistiendo en que no debemos bajar la guardia, y en que hay que seguir manteniendo las medidas como la distancia social, mascarilla, lavado de manos, etc., para poder reducir entre todos la incidencia de la infección», asegura.

«Los profesionales sanitarios y las administraciones debemos trasladar a la población un mensaje único y claro sobre la gravedad de la situación, porque sin la colaboración y concienciación podemos poner en riesgo el sistema sanitario», añade.

¿Qué nos falta por saber de la covid-19? El doctor Millán apunta directo con «todavía», dejando claro que es cuestión de tiempo resolver una de las grandes dudas de la enfermedad. «Todavía no sabemos por qué la respuesta es tan diferente de unos individuos a otros y quedan muchas cosas por aprender».

Sala covid del Hospital General de València Germán Caballero

La erosión que ha provocado la pandemia es especialmente intensa en la primera línea de fuego. «Los profesionales sanitarios que estamos en primera línea como las unidades de Cuidados Críticos, Neumología, Medicina Interna, Infecciosos y desde luego los servicios de Urgencias y Emergencias, llevamos muchos meses trabajando muy duro en condiciones de un gran esfuerzo físico y emocional y, en ocasiones, de riesgo personal», asegura.

«Además esta pandemia ha puesto de manifiesto algunas deficiencias del sistema en las que ya estábamos trabajando como las plantillas infradimensionadas de los servicios de Urgencias, con una elevada dependencia de residentes, sus problemas estructurales en algunos casos, y la necesidad de una formación reglada, homogénea siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Medicina de Urgencias y Emergencias y la propia Unión Europea de Médicos Especialistas. Apostar por la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias vía MIR, que ya es una realidad en 24 países de Europa y más de 100 en todo el mundo y por cierto, anunciada su creación por el ministro Illa en sede parlamentaria», afirma. 

"En la segunda ola encontramos pacientes más jóvenes y con cuadros más leves"

Rosario Menéndez - Directora del área de Enfermedades Respiratorias de La Fe

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La doctora Menéndez, como especialista en enfermedades respiratorias, no se atreve a confirmar si la covid-19 será o no una enfermedad estacional como es la gripe . «Hay otros coronavirus ya con nosotros causando infecciones respiratorias más leves. Cuando apareció la pandemia de la gripe A H1N1, posteriormente este virus gripal pasó a ser estacional. De momento el SARS-CoV-2 no está comportándose como estacional, aún no ha pasado un año y habrá que ver como evoluciona en los próximos meses», asegura. Como especialista en enfermedades respiratorias, aconseja la vacunación contra la gripe para evitar la coincidencia de infecciones. «En el periodo de invierno se está promoviendo más si cabe la vacunación antigripal y antineumocócica de la población de riesgo para reducir en la medida de lo posible el solapamiento con otras infecciones respiratorias», explica.

No sólo la llegada de la vacuna, sino de mejores tratamientos, frenarán los efectos de la pandemia. «Se ha avanzado en varios frentes. Primero, en descartar con estudios científicos medicamentos que usamos en la primera ola y que posteriormente se comprobó que no eran eficaces. Segundo, comprobar que el antiviral Remdesivir tiene una eficacia en reducir los días hasta la mejoría en pacientes con covid 19 e insuficiencia respiratoria. Y el tercero, el uso de dexametosa en cuadros graves reduce la mortalidad», confirma.

El perfil del enfermo de covid-19 ha cambiado en la segunda ola con respecto a la primera, afirma la doctora. «Al inicio de la segunda ola encontramos pacientes más jóvenes y con cuadros más leves que en la primera, si bien hay que destacar que se hacen muchas más PCR por lo que el diagnóstico de casos leves es muy superior a la primera ola. En el momento actual ya tenemos pacientes con covid de distintas edades y con mayor gravedad que requieren hospitalización y cuidados intensivos.

La doctora Menéndez insiste, como sus colegas, en la necesidad de no bajar los brazos. «Las medidas de protección – mascarilla, metros y manos- son eficaces para controlar la trasmisión de la covid-19. No se puede bajar la guardia porque el aumento de la incidencia aparece y las necesidades asistenciales en todos los niveles, primarias, hospital y UCI, vuelven a ser excesivas con el consiguiente problema de atención también en los pacientes ‘no covid-19», asegura.

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