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Director de la uci del Hospital La Fe de València y presidente de la Sociedad de Medicina Intensiva de España

Álvaro Castellanos: "Nadie pensaba que esta sexta ola podía suceder y está sucediendo"

Lleva casi 40 años en una uci, allí donde la frontera entre la vida y la muerte es más tenue. Llegó hace ocho a la del Hospital La Fe de València después de más de dos décadas en Santander, la pandemia es el mayor reto, dice, y pide restricciones para evitar un colapso.

Álvaro Castellanos

Es el último número del año del CVSemanal. Y el año ha sido de covid. Del primer al último día. Y del primer al último día lleva Álvaro Castellanos en esta brega. Es el jefe de la uci del Hospital La Fe de València y presidente de la Sociedad de Medicina Intensiva de España. Los datos le brotan casi sin quererlo: ahora hay en la unidad un 60 % de vacunados, personas vulnerables que recibieron hace más de seis meses la segunda dosis. La estadística dice que del 25 al 30 % de ellos morirá, pero la medicina es luchar para que las probabilidades no se cumplan. El despacho es pulcro y funcional, casi sin marcas personales. Coge el ordenador portátil por si lo pudiera necesitar, aunque no lo abrirá en toda la conversación, y mira a los ojos.

nadie pensaba que esta sexta ola podía suceder Y está sucediendo

¿Qué piensa cada mañana al salir de casa?

Cuando tengo algún enfermo grave, lo primero que hago es pensar en cómo estará y, a partir de ahí, repaso mi lista de tareas y reuniones.

¿La covid es el momento más complicado y duro que ha vivido?

Si. Ha sido un reto logístico, asistencial y científico. Ha supuesto una afluencia masiva de pacientes muy graves, que requieren muchos cuidados, mucha concentración y mucha autoprotección. Son estancias largas, de tres semanas la media, y presentan múltiples complicaciones. Y luego nos hemos enfrentado a la incertidumbre, sobre todo al principio, de si los tratamientos eran los correctos. Es decir, que ha supuesto una carga no solo asistencial, sino también un estrés emocional y un reto intelectual.

¿Cuándo supo que esto era algo diferente de lo que había vivido, que iba a ser algo que iba a marcar a la sociedad?

La afluencia masiva de pacientes, y prácticamente todos ellos con necesidad de intubación y ventilación mecánica, nos puso sobre aviso de que era una enfermedad realmente grave. Teníamos información de Madrid y Barcelona, donde la presión fue mucho mayor y los servicios de medicina intensiva se colapsaron pronto. Nos iban avisando. Esto también nos permitió prepararnos.

¿Tiene alguna certeza sobre este virus después de casi dos años de contacto con él?

Varias. Primero, que es un virus que tiene una gran capacidad de contagio y que la mayoría de ellos (se estima que el 50 %) proviene de gente asintomática. Es una característica que ha hecho muy difícil la lucha contra el virus. Sabemos también que en fases precoces hay un antivírico que puede ser eficaz para los grupos de riesgo intermedio. Sabemos que algunos fármacos antiinflamatorios reducen las posibilidades de progresar a una enfermedad más grave. Sabemos que las medidas de soporte vital son esenciales, pero que hay que optimizar también el uso de estas técnicas, como el respirador y la oxigenación con membrana extracorpórea. Es decir, sabemos bastante.

¿Pero son más las certezas que las incógnitas?

Las incertidumbres continúan porque aún no tenemos un tratamiento efectivo. Hay muchas esperanzas ahora en antivíricos que administrados por vía oral en fases muy precoces han aportado resultados extraordinarios en los ensayos clínicos. Las vacunas realmente han sido el tratamiento más decisivo, pero también estamos viendo que hay mutaciones que pueden escapar de la protección total. Y vemos que el virus va mutando, buscando su forma de supervivencia, y que cada vez las nuevas cepas son más contagiosas, y sigue habiendo incertidumbres sobre cómo abordar esta capacidad. Y sabemos que si dejamos el hemisferio sur a su libre evolución vamos a seguir teniendo problemas y olas con nuevas cepas.

¿Ha perdido el miedo al virus?

El futuro es claramente incierto. Lo estamos viendo con esta sexta ola. ¿Alguien pensaba que íbamos a llegar a estos indicadores, todos al alza de forma persistente después de haber vacunado al 90 % de la población? Realmente nadie pensaba que esto podía suceder. Y está sucediendo. Y si no se toman medidas drásticas pronto puede que lleguemos a números de hospitalización y uci similares a los del año pasado. Por tanto, las precauciones tienen que continuar.

¿Hay que restringir la vida social, entonces?

Esas medidas siempre han dado resultado y todas las olas se han frenado.

El nivel de hospitalización no es tan alto ni el de ingresos en uci como hace un año.

Tenemos el 50 % de ingresados en hospital y uci que teníamos el año pasado, pero el crecimiento es sostenido. Los indicadores continúan todos al alza. Si dejamos evolucionar la ola sin más restricciones, podemos llegar a los números del año pasado.

¿Qué historias se lleva de esta experiencia casi dos años después?

Es una experiencia muy intensa, pero hay también muchos aspectos positivos. Ha favorecido una mayor comunicación y coordinación entre los profesionales. Ha permitido renovar nuestro equipamiento e implantar nuevos dispositivos de seguridad para los pacientes y nuevas formas de organización para una situación excepcional.

Ver el área de intensivos como la vieron hace un año debió ser una situación impensable.

Sí, y todos intubados, y algunos con dispositivos extraordinarios de apoyo vital, como la oxigenación extracorpórea. Nunca nos habíamos visto con tantos pacientes graves simultáneamente. Ha sido muy importante el afloramiento de valores. Todo el mundo se ha volcado y ha habido mucha generosidad y un esfuerzo importante sin protestas.

¿En circunstancias como esta se revaloriza la misión del médico?

Claramente. Y también del sistema público, que ha demostrado que puede afrontar un reto logístico como este, que puede reorganizarse y flexibilizar sus estructuras. Había mucha gente que no sabía a qué nos dedicábamos los intensivistas y ahora sabe que la uci es un sitio donde trabaja mucha gente de una forma muy coordinada y se lucha hasta el final por conseguir devolver las personas a su vida normal.

¿La muerte la normalizas cuando la ves prácticamente cada día?

La muerte es imposible normalizarla. En las uci complejas como la nuestra la mortalidad está en torno al 15 % en circunstancias normales. Ahora prácticamente se ha duplicado. Eso no se puede normalizar. Cada fallecimiento supone una situación de desasosiego y angustia. Incluso en los que de alguna manera son predecibles, la comunicación con las familias y cómo sienten esa pérdida no te puede dejar insensible.

Realmente se trata de ver la vida tal como es. Somos los demás los que no queremos ver que la muerte está ahí, muy cerca.

Desde luego nos hace reflexionar y pensar en la fragilidad, porque nos cuesta pensar en nuestra propia muerte. Es un pensamiento que evitamos continuamente. Solo cuando llegas a una cierta edad empiezas a reflexionar sobre la muerte como un proceso biológico. Nosotros en la uci estamos en contacto con ella y para algunas personas es un motivo de desgaste profesional.

¿Qué ha aprendido de la muerte y el duelo, si se aprende algo?

Intentamos estar con las familias hasta el final. Consolar, practicar los cuidados paliativos, hablar mucho. Les damos tiempo y los tenemos muy informados de la situación y las expectativas. Ya digo, no solamente hacemos diagnósticos y tratamientos, sino que también la ética está muy arraigada en nuestra profesión.

¿Y la fe? Llama la atención la cercanía entre la uci y la capilla en el hospital. No sé si la fe ayuda cuando la muerte ronda.

Evidentemente es una gran ayuda para algunas familias. La fe les ayuda a sobrellevar esta carga emocional intensa que supone el fallecimiento de un ser querido.

Alguien que está en contacto diario con la vida y la muerte, ¿la fe, cómo la lleva? ¿O es un descreído?

Mi evolución ha sido a pensar que, como decía Severo Ochoa, somos física y química.

He recibido una educación religiosa, estudié en los Maristas en Segovia y Palencia. Eso te inculca unos valores religiosos potentes. Pero a medida que vas madurando intelectualmente, entiendes que los seres humanos somos libres y que no hay una intervención externa que condicione nuestro destino. Si existe un ser superior, no interviene decisivamente en nuestras vidas. Entonces, la fe la veo como creer en las personas y que lo que haces es valioso y sirve para los demás. Creo sobre todo en las personas y en ayudarlas.

Humanismo, podríamos decir.

Sí. Fe en que si te esfuerzas lo suficiente y potencias una serie de valores, eso ayuda a las personas. Es lo que me mantiene con mucho interés por la medicina, que no es solo asistencia, sino también la docencia, la investigación, la gestión... Una buena organización influye mucho en los resultados. Tengo fe en que la medicina es algo muy valioso. Y creo en las personas, en su generosidad y solidaridad, creo que por naturaleza tienen valores.

En una unidad de intensivos, el error y la muerte también están muy cerca. Y el peligro de la sensación del fracaso, explica Castellanos en un pasillo que es un ir y venir con mucho frenesí. Subraya frente a todo ello la fuerza del equipo y pone en valor la medicina intensiva española, que ha logrado mejores resultados en este episodio histórico que la de EE UU, Reino Unido o Italia.

¿Es posible ser feliz teniendo la tragedia tan cerca casi a diario?

La felicidad es una interpretación bastante personal de un estado de ánimo. Sufrimos, pero tenemos más satisfacciones que sufrimiento. Ver que los pacientes salen adelante habiendo estado muy graves, eso te da un sentimiento de utilidad y es un estímulo para continuar. Felicidad es una palabra demasiado grande.

¿Qué hace cuando pasa la puerta del hospital y sale a la calle?

Es difícil desconectar. La medicina, muchos compañeros la vemos casi como una forma de vida y especialmente la intensiva, donde tienes que estar continuamente actualizándote, porque nuestra especialidad depende mucho de la tecnología. Y muchas veces, como decía Picasso, la inspiración llega trabajando. Me refiero a ver que un paciente se podría beneficiar de algo que acabas de leer o que ha comentado un compañero. En fin, que llegamos a casa y vamos a buscar información sobre el caso que tenemos entre manos.

¿Conoce negacionistas próximos a usted?

No.

¿Sabría qué decir ante alguien que niega la covid o la eficacia de la vacuna?

La primera pregunta que le haría es por qué. ¿Por qué has adoptado esta actitud? ¿Qué justifica este pensamiento contracorriente? Es un pensamiento irracional a la vista de todas las evidencias científicas que tenemos, que demuestran que las vacunas son altamente efectivas, los efectos secundarios son mínimos y la supervivencia, elevadísima. ¿Qué justifica tu actitud cuando tenemos tantos datos objetivos?

¿Oposición al sistema?

Efectivamente. ¿Quizás quieres ir contracorriente y eso es una forma de distinguirte, de adquirir protagonismo, algún tipo de liderazgo arrastrando a otros en una posición enfrentada a la razón científica? Creo que hay mucho de emocional en esa actitud, poco de racional.

¿Y en el futuro nos olvidaremos de esto o las huellas serán duraderas? Al principio se decía que en poco tiempo la vida sería la misma que se dejó. Hoy parece más difícil de atisbar esa vieja normalidad.

Si conseguimos la vacunación de toda la población mundial, la pandemia se acabará controlando y el virus pasará a ser probablemente estacional. Es decir, que posiblemente en un año más podríamos, si somos solidarios e invertimos en vacunar al hemisferio sur, convertir la pandemia en una enfermedad con brotes controlables.

¿Cómo se lleva con la política? ¿Necesaria o cree que con un gobierno de científicos todo iría mejor?

Como sociedad científica, nuestra misión es asesorar a los gobiernos. Siempre que se nos ha pedido opinión, la hemos dado. Para nosotros el enfoque de la salud es innegociable. Sí que pensamos que la propuesta de crear una agencia española de salud pública independiente, con capacidad para recoger información, analizar los datos y dar recomendaciones, es una necesidad. Que se tenga más en cuenta la opinión de la ciencia a la hora de tomar decisiones.

¿Qué piensa cuando se contrapone salud y economía?

Nosotros siempre vamos a estar a favor de la salud. Se ha dicho mucho, pero es cierto: si no hay salud, no hay economía.

Sin economía tampoco hay recursos para mantener la sanidad pública. Es una balanza delicada.

Es una decisión difícil, pero se ha visto que algunos países que actuaron pronto con medidas drásticas luego han tenido menos pérdidas económicas. Siempre vamos a estar a favor de la salud, de evitar muertes y sufrimiento.

¿La palabra libertad ha perdido valor después de lo manoseada que ha estado en esta pandemia?

Afortunadamente vivimos en una sociedad libre. Tenemos libertad para decidir. Las restricciones de la movilidad que se han dictado eran medidas absolutamente necesarias para preservar nuestra libertad y la salud, que son valores superiores. Nuestra libertad no ha estado comprometida. Es la enfermedad la que realmente nos acaba quitando la auténtica libertad.

¿Esta tragedia es igualitaria o hay clases y tipos sociales más afectados que otros?

La enfermedad siempre golpea más fuerte a los estratos social y económicamente más débiles. Hay estudios sobre todo en Estados Unidos que dicen que la pandemia ha tenido un efecto más devastador en las clases más desinformadas y económicamente más limitadas. Son personas que no pueden dejar de ir a trabajar todos los días, que tienden a reunirse mucho más para apoyarse y tienen menos acceso a la información, menos cultura de la salud personal y menos medios para teletrabajar o prescindir del transporte público.

Una frase que le escuché hace unos meses: sin la vacuna, la variante delta hubiera causado una auténtica masacre. Ahora tenemos ómicron. ¿Teme que sea más de lo que parece, que al final pueda ser más agresiva, como pasó con delta?

Sí. Delta fue tres veces más contagiosa que alfa y ha sido más grave, aunque este aspecto todavía no se ha determinado claramente. Nuestra experiencia es que esto ha sido así. Ahora los datos que tenemos de ómicron es que es más contagiosa que delta, pero aún no tenemos datos claros sobre cómo influye en la aparición de enfermedad grave. Estos datos faltan porque ómicron ha afectado sobre todo a gente joven. Tenemos que ver cuando empiece a afectar a mayores de 60, los más vulnerables. Es ahí donde vamos a ver la letalidad de ómicron y la capacidad de generar enfermedad grave.

¿Todo vale por la vida? ¿Se puede hacer todo para mantener a un enfermo con vida o hay límites?

Con la tecnología que hoy tenemos podríamos mantener a una persona con vida prácticamente de forma indefinida. Este es un tema para nosotros éticamente muy importante: determinar hasta dónde es razonable luchar y tratar por métodos invasivos. Nosotros queremos evitar el encarnizamiento terapéutico. Eso es una actitud poco ética y respetamos mucho la dignidad de la persona. Estamos muy pendientes del buen morir, como evitar el fallecimiento en soledad.

Algo que pasó en la primera ola, ¿no?

Sí, hubo lugares donde estas medidas de aislamiento se llevaron a rajatabla. Nosotros permitimos las visitas en los últimos momentos, salvo quizás muy al principio, pero rápidamente nos dimos cuenta de que eso no era humano y el riesgo era mínimo. Iba contra las normas que nos habían dictado, pero... Volviendo a la pregunta anterior, cuando vemos que a pesar de los esfuerzos terapéuticos el paciente no mejora, empezamos a plantearnos un cambio de tratamiento hacia los cuidados paliativos y una muerte digna, libre de encarnizamiento, dolor y deformidades. Y siempre de acuerdo con la familia. Por tanto, sí que hay límites. Es difícil predecir que el paciente no se va a recuperar, pero tenemos la experiencia.

¿Buen morir y eutanasia son sinónimos?

Es muy diferente. La eutanasia requiere una intervención activa. Nosotros lo que hacemos es dejar de escalar en las medidas cuando estamos seguros de que ya no va a haber una recuperación.

¿La pandemia le ha hecho cambiar muchas ideas? ¿Es otro?

La pandemia nos ha alertado de lo frágiles que somos, de que la amenaza de nuevas infecciones existe y tenemos que estar preparados. En cierto modo también nos ha vuelto más humanos: hemos hablado mucho con las familias y ha reforzado nuestra vocación humanista.

Al final, si en un año podemos estar al final de la pandemia, estaremos casi como en la de 1918 de gripe, que también fueron tres años de presencia activa y dura del virus.

Sí. Gracias a Dios, la gripe de 1918 mató a unos 50 millones de personas y ahora mismo la mortalidad son 5 millones en todo el mundo. No vamos a llegar a esas cifras, porque hoy tenemos mucha más información. Ha sido algo también muy destacable: la respuesta de la ciencia, que al final es la que nos ha dado la solución con las vacunas. Demuestra la importancia de invertir en ciencia, que es lo más auditado que tenemos. Así que es muy importante que nuestro país invierta el porcentaje de PIB de otros países. La ciencia se ha visto como la solución para muchos problemas y más que van a surgir en el futuro.

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