La pandemia de la covid-19 ha descubierto las debilidades y las deficiencias estructurales de la salud pública y de la atención primaria, y ha constatado la urgencia y la necesidad de transformar el sistema sanitario, redefinirlo y modernizarlo. La atención primaria y la salud pública, interconectadas, interoperables y colaborando de forma integral, constituyen la primera línea de contención y de defensa ante las catástrofes y las epidemias. Es necesario reforzar ambas para proteger la segunda línea de defensa, la estructura asistencial hospitalaria. Es esencial abogar por un trabajo en común, ágil, en tiempo real, estrecho y coordinado entre ambas, para mejorar la detección oportuna de nuevos casos de enfermedad y el control de la trasmisión comunitaria del coronavirus. Estos días abundan las buenas palabras y pocos hechos.

Se nos pide “ponernos las botas” de la salud comunitaria, y no renunciar a la orientación comunitaria de la atención primaria. El Ministerio de Sanidad aprobó en un Consejo Interterritorial y publicó en el BOE el 7 de mayo de 2019, la que sería la hoja de ruta para las comunidades autónomas, el “Marco Estratégico de la Atención Primaria y Comunitaria”, y recientemente, el pasado mes de septiembre, se han reunido en Canarias, todos los consejeros de Sanidad de todas ellas, para remarcar la importancia, entre otras cuestiones, de la invisibilizada salud comunitaria.

Fue la Ley General de Sanidad de 1986, la que mandaba integrar a todos los dispositivos sanitarios (de ayuntamientos, cabildos, diputaciones, mutuas, etc) y de salud pública, para formar lo que llamaríamos en el futuro, el Sistema Nacional de Salud (SNS), y así garantizar la asistencia sanitaria según marca la Constitución de 1978. El caso es que muchos profesionales y parte de la población y sus representantes, se han creado la imagen de que la salud pública, la atención primaria y la salud comunitaria son esencialmente distintas, que provienen de galaxias diferentes. Sin embargo, las tres tienen un origen común: el nacimiento de las ciudades, la industrialización y la clase proletaria, a principios del siglo XIX; estos fenómenos dieron a luz, al nacimiento de lo que hoy llamamos salud pública, y que se expresó de dos formas distintas: una, como “higiene urbana o social” que afrontaba los riesgos asociados al hacinamiento de las clases populares de los barrios bajos de las ciudades (epidemia de cólera en Londres en 1854), y otra, la llamada medicina de los trabajadores, que respondía a la necesidad de tener obreros más aptos y sanos. Así nacieron los dispensarios y los seguros de enfermedad de las empresas, los sindicatos, y finalmente, del Estado. Estas dos ramas tomaron caminos diferentes y divergentes: uno, la atención clínica de la medicina de los trabajadores, y otro, la higiene urbana o social interesada en temas medioambientales y sociales, y posteriormente, bacteriológicos y microbiológicos de la salud. Se consolidó la separación entre medicina e higiene, entre terapéutica y prevención, entre lo individual y lo colectivo. Con la pandemia, todos hemos reconocido, la necesidad de recuperar una visión global e integradora de las dos disciplinas. Los individuos viven, trabajan y mueren en sociedad, en su pueblo, en su barrio y en su ciudad, influidos por los numerosos determinantes sociales y económicos de la vida.

Hemos de recordar que, en las dos primeras décadas del siglo XX, en EE UU se llamaban centros de salud comunitaria, a los centros de salud que nacieron en los barrios y distritos de las grandes ciudades para atender a las comunidades de inmigrantes no angloparlantes. Fue después de la II Guerra Mundial y tras el nacimiento de la OMS cuando se puso en marcha, este doble objetivo de garantizar el derecho a la asistencia sanitaria y a la salud. A partir de la Declaración de Alma Ata (1978) surge con empuje, la salud comunitaria con la finalidad integradora de las dos ramas originarias. Pocos años después (1984, decreto de Estructuras Básicas de Salud) nacieron la reforma de la atención primaria y la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Décadas después, se observaron los indudables avances y los numerosos fracasos de aquella reforma, sobre todo, en el ámbito de la participación ciudadana en temas de salud (Consejos de Salud Locales, de Zona Básica de Salud), un derecho reconocido y legitimado en nuestro marco constitucional, pero escasamente promocionado por la Administración sanitaria, y pobremente ejercido por la población. Pasan los años, y aún seguimos sin norma de regulación, ni de desarrollo local, y no sabemos, si lo veremos antes de finalizar la legislatura, o seguirá aparcada en un cajón de la Dirección General de Salud Pública o de la Conselleria de Sanidad.

Los desconocidos Servicios de Salud Pública, que recientemente han actualizado su cartera de servicios, intentan que la ciudadanía conserve y mejore su salud, con la vigilancia epidemiológica, disminuyendo los determinantes sociales en salud, promoviendo ambientes y hábitos saludables (el ejemplo de Xarxa Salut es muy significativo y prometedor), y haciendo prevención activa contra la enfermedad con políticas y programas de salud (Prevención Cáncer de Colon, Vacunaciones Infantiles y del Adulto, Prevención Cáncer de Mama, etcétera). La salud pública se enfrenta al reto de modernizarse para responder con garantías a las demandas y necesidades de protección de la salud de la sociedad. El envejecimiento, la cronicidad, el cambio climático, la contaminación atmosférica y las nuevas enfermedades emergentes son un reto y un desafío futuro para todo el SNS. Para producir salud en nuestra comunidad, es necesaria la participación activa de todos los agentes implicados.

En el dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados, publicado en agosto de 2020, se recogen como conclusiones la necesidad de reforzar la vigilancia en salud pública, y el desarrollo a nivel de las comunidades autónomas de estructuras de salud pública, dotadas de los medios humanos, tecnológicos y los recursos presupuestarios necesarios para el desempeño eficaz de sus funciones. Así como promover la formación y la investigación aplicada a la política y a la práctica de la salud pública, en igualdad de condiciones a la investigación clínica y básica biomédica. En la Comunitat Valenciana, se necesita más inversión sanitaria, tras más de una década sin oferta de empleo público en salud pública y ya próxima, la jubilación de una generación de profesionales muy formados y cualificados y con el riesgo de pérdida del conocimiento epidemiológico que esto implica…La realidad presente y futura nos dice que, hay que reforzar las plantillas, tanto en número, como en capacitación, para asumir nuevos retos e incorporar nuevos perfiles profesionales, en consonancia con el desarrollo tecnológico y multisectorial que debe asumir. Se invierte cien veces más en atención sanitaria que en salud pública. Si no se invierte más en prevención, no estaremos preparados para futuras pandemias que, es seguro que vendrán (el planeta lo dice todo a diario).

La Estadística de Gasto Sanitario Público elaborada por el Ministerio de Sanidad muestra que el gasto en 2019 en España supuso 75.025 millones de euros, lo que representa el 6 % del producto interior bruto, mientras que el gasto per cápita ascendió a 1.593 euros por habitante. La atención primaria representó el 14,2 % del gasto. Los servicios hospitalarios y especializados se llevaron la mayor parte, 44.001 millones de euros, lo que representó el 63,1 % del gasto: El gasto sanitario en salud pública en el año 2019 fue del 1,1 % del total, 823 millones de euros a repartir entre todas las comunidades autónomas. Si quieres a la salud pública y a la atención primaria, díselo en el presupuesto. Hay vida inteligente fuera de los hospitales…y es el momento de reflexionar, de ver lo que hemos aprendido, de planificar y de presupuestar todos aquellos medios humanos y tecnológicos necesarios para afrontar los desafíos del futuro. Numerosos colectivos profesionales, sindicales, científicos y ciudadanos reivindican una subida de un 1 % adicional del producto interior bruto para la sanidad pública en cuatro años, con el objetivo de dotar de un presupuesto superior al 5 % a la salud pública y un 25 % a la atención primaria.

En la declaración de Alma Ata en 1978, se plantearon dos preguntas, que todavía hoy son vigentes en pleno siglo XXI: ¿Puede introducirse un enfoque salubrista y comunitario en la medicina curativa? Y ¿puede haber un sistema sanitario que asegure el acceso a la salud (no solo a la sanidad) a toda la población? Tenemos dos buenas noticias para nuestra comunidad: una, que en un futuro se vaya a desarrollar la Ley General de Salud Pública del 2011 (aunque sea diez años después) y dos, que pueda ser la sede de la futura Agencia Estatal de Salud Pública. Si hoy salud pública, atención primaria y salud comunitaria parecen tres entidades ajenas no es casual, sino que responde a esta intencionada separación y fragmentación por los que no reconocen estos derechos. Juntarlas, hacer que las tres converjan es más fácil si sabemos que realmente son tres ramas del mismo árbol. Y siempre habrá quien se empeñe en podarlas. Salud pública y atención primaria ¿Hacia dónde vamos?