15 de julio de 2019
15.07.2019

La residencia de Riba-roja donde fallecieron dos mujeres cambió el protocolo de la insulina tras el caso

La dosis solo llevaba el nombre del paciente; tras la doble muerte, empezaron a rotular habitación y cama

15.07.2019 | 00:27

La residencia de mayores de Riba-roja en la que fallecieron dos internas tras recibir sendas inyección de insulina pese a no ser diabéticas cambió el sistema de asignación de fármacos por internos tras la doble muerte. Así lo certificó la directora del centro cuando fue llamada a declarar ante la Guardia Civil en julio de 2018, un año después de la muerte de Dolores Martín, de 59 años, y de Pura Alcantud, de 69, que fallecieron en el Hospital de Manises, con cuatro días de diferencia, por una administración externa de insulina, según coincidieron tanto los responsables de ese centro como los forenses.

Tal como ha venido publicando Levante-EMV, la muerte de las dos residentes generó una investigación judicial y policial, a cargo del grupo de Homicidios de la Guardia Civil de València, tras la alerta lanzada, en forma de parte judicial, al detectar que no habían muertos por causas patológicas, sino por haber recibido, sin ser diabéticas, una dosis de insulina, lo que generó a ambas gravísimas lesiones por un descenso repentino del nivel de glucosa en sangre.

Sin embargo, el caso acabó en archivo temporal, primero por parte del juez de Instrucción número 5 de Llíria, y después, por la sección quinta de la Audiencia de València. Los dos fallos llegaban a la misma conclusión: la causa de ambas muertes era, efectivamente, la administración de insulina a dos mujeres no diabéticas, pero las pruebas reunidas por los investigadores se les antojaron insuficientes para delimitar quién se las había inyectado, porque ni los médicos ni los forenses pudieron acreditar si se trataba de la preparación lenta o la rápida. En el caso de haber sido insulina lenta, el efecto se habría desencadenado entre 12 y 24 horas después de la administración -habría sido inyectada en el turno de día, cuando solo había una enfermera, que llegó a ser la única investigada judicialmente-, mientras que la rápida habría provocado la hipoglucemia a las residentes en pocas horas, esto es, se les habría administrado durante la noche.

De hecho, el fallo de la Audiencia abre la puerta a que la familia de Dolores y la Generalitat, como tuteladora de Pura, acudan a la vía civil para pedir explicaciones por lo sucedido. Incluso el juez apoya esa vía cuando, en su auto de sobreseimiento provisional, alude a que «no existía control alguno sobre el stock de insulina y la misma se depositaba en un lugar cuyo único medio de seguridad era un pestillo situado a 1,80 metros del suelo o una llave colgada de una puerta contigua, por lo que cualquier persona que estuviese dentro de la residencia tenía acceso a la insulina».

La propia directora admitió un cambio en el protocolo de administración. Antes de la doble muerte, únicamente se rotulaba el nombre del paciente en la dosis. Después, empezó a anotarse, además, el número de habitación y de la cama (A o B). Los investigadores de Homicidios llegaron a la conclusión de que la insulina les fue administrada por error, al confundirse de pacientes y medicación quien lo hizo.

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