La tormenta se acerca para ciudadanos y Comunidades Autonómas (CCAA) ya que el primer nivel de atención sanitaria está rompiendo sus costuras y amenaza con huelgas. Con buen criterio, en lo que parece ser un razonable esfuerzo de recentralización (palabra que los defensores de la sanidad pública debemos evitar por corrección política) el Ministerio de Sanidad ha decidido sugerir cambios en la atención primaria, basados en: consolidar una política presupuestaria y de recursos humanos que garantice su efectividad y calidad; mejorar la capacidad resolutiva y la coordinación con el resto de ámbitos asistenciales, servicios e instituciones. ¿Sera posible en este Estado?
El título proviene de un artículo, escrito hace años, de Enrique Costas, fallecido el mes pasado con noventa años, que fue vicepresidente de la llamada Comisión Abril, gracias a la cual hoy todavía podemos hablar de un Sistema Nacional de Salud (SNS). Desgraciadamente sus temores se han confirmado.
La Gran Recesión no es la causa primera, ni mayor de la asfixia actual de la sanidad pública. Enrique Costas recordaba que desde 1986, nuestro SNS ha estado en crisis permanente: comprometido por ley a proveer asistencia sin fin (dar todo o casi todo a todos en toda ocasión) a precio cero en el momento del servicio, como si la solidaridad social hubiera mágicamente liberado a la asistencia pública de la escasez natural de bienes y servicios.
La posterior gestión del SNS por las CCAA ha tenido poco rigor administrativo y mucho oportunismo, generando deuda, año tras año, independientemente de modelos de financiación autonómica y de la cuantía de los presupuestos de las CCAA. En nuestro caso no sabemos cuántos de los 48.000 millones de deuda de la Generalitat Valenciana pueden achacarse a decisiones generadas a lo largo de años desde la Conselleria de Sanitat, pero no hay duda que su ineficiencia y despilfarro es una causa básica del actual desastre financiero.
Históricamente un déficit creciente de los servicios autonómicos de salud ha sido constante, siempre más o menos velado (en València incluso con facturas en los cajones) hasta que surgía o se hacía surgir el momento político propicio para aflorarlo y endosarlo al Estado. Entonces, las CCAA pagaban las deudas e inmediatamente se endeudaban de nuevo. El Sistema subsistía con trampas, instalado en el ciclo irresponsable de déficit/saneamiento/déficit. Entre 1986 y 1996, se hubo de sanear cinco veces, tres visibles y dos escondidas en el presupuesto inicial, y desde 1996 estas operaciones también fueron frecuentes bajo otras formas. Nunca, pues, nuestro Sistema se ha financiado, según debiera, con impuestos, sino con impuestos más deuda. Dicho de otro modo, el SNS nunca fue viable. El derecho de los españoles a recibir asistencia en la enfermedad se sostiene, en buena parte, por la deuda, que no puede crecer indefinidamente.
Las CCAA dicen que este endeudamiento crónico es la inevitable secuela de la insuficiencia financiera que sufre el Sistema y juzgan que España destina a la sanidad pública relativamente poco dinero, menos del que le correspondería por su posición en el mundo industrializado, alegando que nuestro porcentaje sanitario del PIB es inferior a la media europea. Un argumento incierto ya que el gasto en sanidad pública de una nación depende en su buena parte del grado de riqueza de ese país y cuando se mira España gasta lo que en teoría le corresponde. ¿Necesita nuestro Sistema más dinero? ¡Sin duda! Pero tenemos lo que tenemos y necesitamos gestores solventes. El consumo sanitario galopa avivado por la tecnología y los nuevos conocimientos, las expectativas de los ciudadanos y otros factores. En cualquier parte del mundo la necesidad de más recursos sanitarios, más que una conclusión, es un axioma. En sanidad nunca es suficiente, como un pozo sin fondo.
Entre los males que arrastra el SNS es su invertebración, de hecho casi no tiene estructura: cada una de las 17 servicios de las CCAA actúa cerrado en sí mismo (politizado por las ambiciones partidistas en su territorio) y desinteresado de los demás; la solidaridad se diluye con la separación de esos servicios, cosa propia de un estado de las Autonomías como el actual, basado en un principio de reparto. La equidad, principio creador de la sanidad pública, está rota por la desigualdad de recursos y prestaciones entre autonomías, que según su capacidad de endeudamiento, las añaden a sus cuidados, lo que significa que los ciudadanos de algunas CCAA reciben más prestaciones que los del resto de España; la desinformación es casi absoluta, el SNS carece de una representación estadística: las CCAA, recelosas de posibles comparaciones entre ellas, retrasan o esconden los datos de actividad y costes; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y fomentan la mediocridad del personal sanitario: el sistema expulsa el mérito y la excelencia; las listas de espera se ocultan y son falseadas y manipuladas por los políticos a su conveniencia; el cuidado de la calidad clínica es escaso, ni siquiera se intenta medirla: no existen índices de calidad; el enorme gasto farmacéutico pretende moderarse con medidas para la galería de efectos rápidos y temporales, mientras el consumo y el abuso siguen creciendo por causas estructurales; hay un empobrecimiento intelectual del Sistema: la desinformación, el desánimo del personal sanitario (en nuestra Comunitat con ofertas de empleo público que se pierden en la noche de los tiempos) y un paradójico neocentralismo autonómico hacen imposible elementales estudios estadísticos (con el hospital de al lado) y la falta de emulación en el trabajo y el desprecio al mérito reducen la sabiduría clínica (¿tan básico es el valenciano, que puede superar experiencias científicas y profesionales?).
La imposible reforma de la financiación autonómica pone de relieve la inviabilidad genética de un Sistema que los políticos han llevado a vivir en las nubes. Afianzar el futuro de la sanidad pública exige numerosos cambios sustanciales, una reforma de gran calado, con ritmo rápido y seguro, una especie de «big bang» que rehabilite el SNS desde sus principios y lo disponga por ley para hacer lo que tiene que hacer y nunca hizo: afrontar con recursos limitados una demanda médica sin límites naturales. Si a ello le añadimos 17 territorios con sus élites políticas, puede ser imposible. Hoy sabemos que haciendo trocitos en el territorio, no sanamos a la sanidad pública.
